Metryczka Imię i nazwisko: Wzrost (cm): Masa ciała (kg): Data urodzenia: Cel wizyty: Nr tel.: Adres korespondencyjny: Adres e-mail: Wywiad zdrowotno-dietetyczny Czy choruje Pan/i na coś? Czy są konkretne zalecenia lekarskie odnośnie diety i aktywności fizycznej? Kiedy pojawiły się dane dolegliwości, które pierwsze? Jeśli w wywiadzie jest rak - kiedy była diagnoza, jakie leczenie zostało zastosowane, kiedy jest umówiona wizyta kontrolna, czy jest zlecone wykonanie badań - jeśli tak to jakie parametry? Czy ma Pan/i jakieś dodatkowe niezdiagnozowane dolegliwości? (zaparcia, problemy ze snem, wzdęcia, częste biegunki, problemy ze skórą, wypadanie włosów, łamliwe paznokcie, nadmierne łaknienie, pragnienie) Czy odczuwa Pan/i zmęczenie, apatię, senność? Czy pali Pan/i papierosy? Czy odczuwa Pan/i ból w okolicy brzucha po spożyciu pokarmu? Jeśli tak, to gdzie dokładnie? Po jakich produktach? Czy występują problemy z chudnięciem pomimo stosowania diety? Czy ma Pan/i prawidłowe wyniki krwi oraz moczu? Jeśli nie, proszę o podanie wyników, które nie są w normie oraz wypisanie ich wartości. Czy bierze Pan/i leki lub suplementy diety? Jeśli tak, to jakie i w jakich dawkach? Czy suplementy były przepisane przez lekarza? Czy jest Pani po menopauzie? Czy stosuje Pani hormonalną terapię zastępczą? Jeśli tak, to czy wystąpiło nadmierne gromadzenie się tkanki tłuszczowej? Inne dolegliwości? Czy jest Pan/i uczulona, ma Pan/i nietolerancje pokarmowe? Czy są produkty po których Pan/i się źle czuje? Wywiad 24h Proszę opisać co zjadł/a Pan/i wczoraj z uwzględnieniem godzin spożycia, składników i ilości: Czy stosuje Pan/i post przerywany? Jeśli tak, to jakie okno żywieniowe Pan/i stosuje? Czy stosował/a Pan/i jakieś diety? Jakie były efekty? Efekt jo-jo? Czy dieta była objętościowo wystarczająca? Ile posiłków Pan/i preferuje? Czy posiłki mają być zaplanowane tak, aby można je było wziąć na wynos? Jeśli tak, to które? Czy w miejscu pracy /szkole znajduje się mikrofala, piekarnik, gazówka? Czy w pracy/szkole przerwy na posiłki są ustalone z góry? Jeśli tak, proszę o podanie godzin. Jaką pracę Pan/i wykonuje? Proszę krótko opisać. Jak by Pan/i określiła swój styl życia? Proszę uzasadnić. Czy posiłki mogą być zaplanowane na 2-3 dni? Czy jada Pan/i mięso w piątek? Czy jest Pan/i na szczególnym sposobie odżywiania? (np. weganizm, wegetarianizm) Czy obiady mają być dwudaniowe/jednodaniowe? Jak często mają być zupy, a jak często drugie dania? Czy stosował/a Pan/i erytrytol/ksylitol? Czy występowały po nich biegunki? Jak Pan/i podchodzi do jedzenia w sytuacjach stresujących/smutnych? Jak wygląda schemat dnia w tygodniu oraz w weekend? (godziny pobudki, posiłków, snu) Bez czego nie wyobraża sobie Pan/i posiłków/jadłospisu? Szczególne życzenia? Jak często robi Pani zakupy? W jakie dni? Co ile dni? Czy dieta będzie stosowana przez domowników? Czego nie lubią? Jakie ma Pan/i urządzenia do gotowania? Czy ma Pan/i wagę w domu (do mierzenia masy ciała)? Jaką aktywność fizyczną Pan/i uprawia? (nazwa, czas, intensywność, częstotliwość) Jaką aktywność można uwzględnić w planie redukcji masy ciała? Czy pije Pan/i alkohol? Jak często i w jakich ilościach? Jakich produktów Pan/i nie lubi? Skąd się Pan/i o mnie dowiedział/a? Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu kontaktowym w celu przygotowania indywidualnych zaleceń żywieniowych oraz kontaktu związanego z realizacją usługi. Zapoznałam/em się z polityką prywatności.